A hiperplasia prostática benigna (HPB) é diagnóstico histológico que se refere à proliferação do tecido glandular epitelial, musculatura lisa e tecido conjuntivo da zona de transição prostática. (1) HPB, por si só, não requer nenhum tipo de tratamento, no entanto esta condição pode levar ao aumento da próstata (APB) que, por sua vez, pode causar obstrução (OPB) e consequente necessidade de tratamento.(1)
As indicações clássicas do tratamento cirúrgico do APB são retenção urinária recorrente ou refratária, incontinência por transbordamento, infecções urinárias de repetição, cálculos ou divertículos vesicais, hematúria macroscópica refratária ao tratamento clínico ou dilatação do trato urinário superior (com ou sem insuficiência renal).(2) Essas indicações podem ser decorrentes da evolução natural do processo obstrutivo não tratado ou da falha do tratamento clínico em promover a desobstrução. Além da falha, pacientes que não aderem ou não desejam tratamento clínico podem ser candidatos ao tratamento cirúrgico.(3)
A escolha do procedimento
O procedimento a ser escolhido depende de muitos fatores, como tamanho da próstata, condição geral do paciente e suas comorbidades, risco anestésico, efeitos adversos, equipamento disponível e treinamento do cirurgião na técnica.(3) As recentes diretrizes se baseiam no volume prostático para determinar qual o procedimento mais adequado para cada paciente e a figura abaixo tem sido muito utilizada na escolha do procedimento cirúrgico.(2) (Figura 1)
Figura 1 – Recomendações para tratamento cirúrgico da obstrução devido aumento benigno da próstata, segundo a diretriz da Associação Europeia de Urologia. (2)
Seria tarefa bastante simples discorrer sobre o tema se os procedimentos existentes se limitassem aos que encontramos como primeira escolha nas diretrizes. Enumerar os riscos, benefícios e vantagens de uma técnica em relação à outra não é tarefa fácil, visto a heterogeneidade das variáveis (mesmo nas melhores metanálises), bem como as preferências individuais e questões mercadológicas.
Principais técnicas
A ressecção transuretral (RTU) da próstata e a prostatectomia supra-púbica há muito tempo se estabeleceram como o padrão ouro na prática clínica.(3) Enquanto a RTU é majoritariamente utilizada para próstatas de tamanhos pequenos e médios (até 80 gramas), adenomas maiores são enucleados por cirurgia aberta. Em próstatas maiores que 60g, dados da literatura revelam taxas relativamente maiores de transfusão (9,5%) e revisão (9,8%), além de taxas relativamente maiores de transfusão (7,5%) e tempo de internação (11,9 dias) quando a RTU é comparada com a cirurgia aberta.(4, 5) A prostatectomia aberta tem sido cada vez menos usada devido a disseminação de técnicas como a enucleação endoscópica (EEP), videolaparoscópica e robô-assistida.
A RTU bipolar é a técnica mais utilizada e estudada como alternativa à RTU monopolar de próstata e apresenta-se como uma excelente alternativa. Apresenta segurança e eficácia de longo prazo comparáveis, com potenciais benefícios em relação à síndrome da RTU (uma vez que utiliza soro fisiológico para irrigação). (2)
A vaporização prostática também é outra alternativa à RTU de próstata, com estudos de não-inferioridade quanto a resultados de longos prazo, mostrando vantagens em relação ao tempo de cateterização e tempo de internação, bem como sangramento intra e pós-operatório. Um dos grandes destaques da técnica é seu bom perfil de segurança para uso em pacientes anticogulados. A maioria dos trabalhos com vaporização utlizou a tecnologia Greenlight Laser de 80, 120 e 180Watts, fato que a tornou referência do mercado para vaporização prostática. Outras alternativas são a vaporização com Diodo Laser, Plasma e bipolar.(2)
A enucleação endoscópica apresenta perfil de segurança maior que a prostatectomia aberta e RTU para próstatas volumosas. Independente do tipo de energia utilizada (Holmium Laser / HoLEP, Thulium Laser / ThuLEP ou Bipolar / BipolEP) é, juntamente com a prostatectomia aberta, o tratamento de escolha para próstatas maiores que 80 gramas. (2, 6) Dados recentes mostram que a curva de aprendizado varia em torno de 25 a 50 casos.(7) Análise de dados do Sistema Nacional de Saúde da Coréia do Sul, realizado entre 2012 e 2016, mostra que a enucleação vem ganhando cada vez mais espaço. Apesar da RTU de próstata ainda ser o procedimento cirúrgico mais utilizado (53,6%), houve tendência de queda nesse percentual e elevação na enucleação de próstata (19,4% para 39,7%).(8)
A prostatectomia videolaparoscópica e robô-assistida estão incluídas no guideline europeu como “técnicas de enucleação sob investigação” no tópico “prostatectomia minimamente invasiva”, juntamente com a enucleação utilizando o Green Light Laser.(2) A técnica laparoscópica foi descrita inicialmente em 2002 por Mariano et al e encontra-se amplamente disseminada em nosso país.(9) Em 2008, surgiram os primeiros relatos utilizando a técnica robô-assistida, os quais reportavam tempo de internação significativamente menor, menor perda sanguínea e resultados funcionais similares quando comparados com a prostatectomia aberta. Ambas são fortes candidatas a se tornarem procedimentos de escolha para próstatas volumosas (maiores que 80g), no entanto, mais estudo clínicos randomizados são necessários.(2)
A aquablação, comercialmente conhecida como AquaBeam utiliza o princípio da hidrodissecção para fazer a ablação do tecido prostático. Em seguimento de curto prazo a técnica mostrou resultados não-inferiores à RTU em pacientes com próstatas entre 30-80g. Há inúmeros estudos com bons resultados propondo seu uso para próstatas maiores que 80g, mas seguimento de longo prazo ainda é necessário para entender melhor seus resultados e perfil de segurança, especialmente no que diz respeito à hemostasia pós-operatória.(2)
A embolização prostática é considerada tratamento minimante invasivo. Realizada através de acesso femoral ou radial, sob anestesia local ou sedação e com alta logo após o procedimento. É um procedimento com taxas de redução de sintomas inferior à RTU de próstata, mas com benefícios especialmente para homens que desejam manter a ejaculação e que não desejam um procedimento transuretral. Em geral, é realizado por equipe multiprofissional, incluído radiologia intervencionista e urologia.(2)
Técnicas menos utilizadas, ainda não disponíveis em nosso país e classificadas como MIST (Minimally Invasive Surgical Therapies) são excelentes opções para pacientes com maior risco cirúrgico ou que fazem questão da preservação da função ejaculatória. Incluem o Rezum system, que utiliza radiofrequência como fonte de energia para ablação prostática. Depende ainda de estudos clínicos randomizados para confirmar seus resultados no longo prazo.(2) Dentre as técnicas não-ablativas há ainda o UroLift e o iTIND. O primeiro promove um ancoramento dos lobos laterais e consequente abertura da loja prostática. O lobo mediano, quando presente, deve ser ressecado e resultados de longo prazo ainda são necessários. Já o iTIND é um dispositivo de nitinol concebido para exercer força compressiva radial contra o tecido prostático, promovendo isquemia e necrose tecidual. Ele é deixado na uretra prostática durante 5 dias e depois disso é removido por uretroscopia. Também aguarda mais estudos clínicos randomizados.(2)
A tabela abaixo, mostra de forma resumida e didática os principais procedimentos descritos nesse capítulo e o volume de próstata para os quais, têm sido mais utilizados na prática diária. (tabela1)
|
Procedimento |
Volume (g) |
|
Prostatotomia |
<30 |
|
RTU monopolar |
30-80 |
|
RTU bipolar |
30-80 |
|
Vaporização bipolar |
30-80 |
|
Enucleação endoscópica |
30-80 / >80 |
|
Vaporização Green light |
30-80 / >80 |
|
Vaporização laser 120W |
30-80 / >80 |
|
Vaporização Thulium |
30-80 / >80 |
|
Aquablação |
30-80 / >80 |
|
Enucleação VDLP / Robótica |
>80 |
|
Prostatectomia aberta |
>80 |
|
MIST (Minimally Invasive Surgical Therapies) |
|
|
Urolift |
30-80 |
|
iTIND |
>50 |
|
Rezum |
30-80 |
|
Embolização |
30-80 / >80 |
Tabela 1- Procedimentos cirúrgicos para tratamento da obstrução secundária à HPB
HIPERPLASIA PROSTÁTICA: TRATAMENTO CIRÚRGICO
Daniel Moser – Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino/ São Paulo (SP)
Referências
1. Foster HE, Barry MJ, Dahm P, Gandhi MC, Kaplan SA, Kohler TS, et al. Surgical Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia: AUA Guideline. J Urol. 2018;200(3):612-9.
2. Gravas S. CJN, Gacci M., Gratzke C., Herrmann T.R.W., Mamoulakis C., Rieken M., Speakman M.J., Tikkinen K.A.O.,. Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms
(LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). Guidelines EAU. 2021.
3. Miernik A. GC. Current Treatment for Benign Prostatic Hyperplasia. Dtsch Arztebl Int 2020;117:843-54.
4. Gratzke C. SB, Seitz M., et al. Complications and early postoperative outcome after open prostatectomy in patients with benign prostatic enlargement: results of a prospective multicenter study. J Urol. 2007;177:1419-22.
5. Reich O. GC, Bachmann A., et al. Morbidity, mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate: a prospective multicenter evaluation of 10.654 patients. J Urol. 2008;180:246-9.
6. Zhang Y. YP, Ma D., et al. Efficacy and safety of enucleation vs. resection of prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia: a meta-analyses of randomized controlled trials. Prostate cancer Prostatic Dis. 2019;22:493-508.
7. Kampantais S. DP, Tasleem A., Acher P., Gordon K., Young A. Assessing the learning curve of holmium laser enucleation of prostate (HoLEP). A systematic review. Urology. 2018;120:9-22.
8. Jo J.K. KKS, Moon H.S. Changes in Prevalence and Treatment Pattern of Benign Prostatic Hyperplasia in Korea. Int Neurourol J. 2021;Online ahead of print.
9. Mariano M.B. GTM, Tefilli M.V. Laparoscopic prostatectomy with vascular control for benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2002;167(6):2528-9.